Colesterol: ¿Hay que medicarse o no hay que medicarse?

Pocas cosas generan tanta polémica en la consulta del médico como la palabra colesterol. Si alguien dice que lo tiene alto, ya tenemos a la familia opinando: "A mi primo le mandaron estatinas y ahora le duelen todos los músculos", "mi vecina se lo bajó solo con yogures con esteroles", "yo no me tomo nada, que eso de las pastillas es un invento de las farmacéuticas"... Y así, hasta el infinito.

¿Hay que medicarse para el colesterol?

Lo primero: el colesterol no es un enemigo. Es una molécula fundamental para la vida. Forma parte de las membranas celulares, ayuda a fabricar hormonas (estrógenos, testosterona, cortisol…) y participa en la producción de vitamina D y ácidos biliares. Sin colesterol, literalmente, no existiríamos.

El problema no es el colesterol en sí, sino cuánto y en qué forma circula por nuestra sangre. Aquí entran en juego las famosas lipoproteínas:

• LDL (colesterol "malo"): el que viaja por la sangre y, en exceso, puede acumularse en las paredes de las arterias.
• HDL (colesterol "bueno"): el que recoge el colesterol sobrante y lo devuelve al hígado para su eliminación.

Dicho así parece sencillo, pero la realidad es más compleja: no basta con decir "LDL malo, HDL bueno". Depende de partículas pequeñas, grandes, inflamación, genética… Reducirlo a un número en una analítica es como juzgar a una persona por el título de su lista de Spotify.

Los límites del colesterol: cambiando las reglas del juego

Otra gran fuente de confusión son los límites. Si preguntamos a nuestra abuela, probablemente recuerde que colesterol alto era más de 260 mg/dl en los años 80. Luego bajó a 240, después a 200 y ahora, en algunos casos, se mira más el LDL y no tanto el total.

¿Nos están bajando el listón para vender más medicamentos? Es un argumento recurrente en redes sociales. La realidad es que los umbrales se han ajustado en función de la evidencia científica. Los estudios de cohorte y ensayos clínicos demostraron que incluso con cifras aparentemente "normales" de colesterol total, el riesgo cardiovascular seguía siendo elevado. No es una conspiración, es estadística: cuanto más bajo el LDL, menor riesgo de infarto o ictus.

Eso sí, es cierto que esta evolución ha creado desconfianza. Pasamos de "estás perfecto" a "uy, tienes que cuidarte" sin que el paciente haya cambiado nada. Y claro, la sospecha de que la industria farmacéutica empuja las cifras hacia abajo siempre planea sobre la conversación.

¿Qué son las estatinas para el colesterol?

Las estatinas llevan más de 30 años en el mercado y son, sin duda, los fármacos más prescritos para bajar el colesterol. Su mecanismo es claro: bloquean la enzima que fabrica colesterol en el hígado. Y los ensayos clínicos (4S, WOSCOPS, HPS, JUPITER, entre muchos otros) muestran que reducen el riesgo de infarto e ictus, sobre todo en personas con alto riesgo.

Pero la polémica está servida por los efectos secundarios y por su eficacia:

• Efectos secundarios: se habla de dolores musculares (mialgias), cansancio, alteraciones hepáticas. En realidad, los estudios muestran que la mayoría de los pacientes toleran bien el tratamiento, y que muchas veces los síntomas se confunden con otras causas. Un metaanálisis del Lancet (2016) concluyó que el riesgo de efectos adversos graves es muy bajo comparado con los beneficios.
• ¿Funcionan de verdad?: aquí está el debate candente. Los críticos dicen que la reducción del colesterol no siempre se traduce en salvar vidas. Es cierto que las estatinas reducen el riesgo relativo (por ejemplo, un 25%), pero el riesgo absoluto puede ser pequeño en personas sanas. Ejemplo: si tu riesgo de infarto es del 4% y lo reduces al 3%, la diferencia existe, pero igual no justifica medicarte toda la vida.

En otras palabras: las estatinas sí funcionan, pero no siempre vale la pena en todo el mundo.

La clave está en el riesgo, no en el número

Antes, bastaba con ver una analítica: colesterol total por encima de 240 mg/dl, estatina al canto. Hoy sabemos que eso es simplista. Ahora se calcula el riesgo cardiovascular global: se combinan edad, sexo, tensión arterial, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares y sí, también el colesterol.

Prevención secundaria: si ya has tenido un infarto o ictus, la evidencia es brutalmente clara: las estatinas salvan vidas. No hay debate.

Prevención primaria: si no has tenido eventos cardiovasculares y solo tienes colesterol algo alto, la cosa cambia. Aquí es donde muchos médicos y pacientes dudan, porque la reducción del riesgo absoluto puede ser baja.

Este es el terreno donde surgen las voces críticas: ¿estamos medicalizando a medio planeta para ganar un beneficio pequeño?

Alternativas a las estatinas para el colesterol

Porque no, las estatinas no son la única opción. En los últimos años han aparecido otros fármacos (y algunos viejos conocidos) que también reducen el colesterol:

• Ezetimiba: reduce la absorción de colesterol en el intestino. Sola tiene un efecto modesto, pero combinada con estatinas mejora bastante. El estudio IMPROVE-IT demostró beneficio cardiovascular adicional.
• Fibratos: más centrados en bajar triglicéridos que LDL.
• Suplementos y alimentos funcionales: margarina con esteroles vegetales, fibra soluble, omega-3… ayudan, pero su efecto es limitado. Nada comparable con los fármacos.

La controversia con el colesterol: ¿nos están engañando?

En medios y redes abundan mensajes de que "el colesterol no importa", "las estatinas son un invento de la industria" o "bajar el colesterol no alarga la vida". Pero la ciencia se ha pronunciado claramente y sus conclusiones son:

• El colesterol sí importa: hay una relación directa entre niveles de LDL y riesgo cardiovascular. Ensayos genéticos y estudios de intervención coinciden: menos LDL, menos riesgo.
• Las estatinas sí funcionan: los grandes ensayos con estatinas han demostrado reducción de infartos y mortalidad, especialmente en prevención secundaria.
• No siempre compensa: en personas de bajo riesgo, el beneficio puede ser tan pequeño que los efectos secundarios, el coste y el estigma de "ser enfermo crónico" pesen más que la ganancia.

¿Hay que medicarse contra el colesterol?

La respuesta corta: depende. Si ya has tenido un infarto: sí, sin duda. Si tienes alto riesgo cardiovascular: sí, probablemente. Si eres joven, sin otros factores de riesgo y con colesterol un poco alto: quizá no haga falta empezar con estatinas, pero sí cambios de estilo de vida y seguimiento.

En definitiva, no se trata de demonizar las estatinas ni de recetarlas como caramelos. Se trata de personalizar, de calcular riesgos, de hablar con el médico y entender qué ganamos y qué perdemos con la medicación.

Porque en salud, como en la vida, lo fácil es pensar en blanco o negro. Pero el colesterol, como la mayoría de las cosas, vive en la zona gris.

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